Аннотация:

Актуальность. Механическая желтуха (МЖ) - патологический синдром, обусловленный нарушением оттока желчи из желчных протоков и развитием вследствие этого печеночно-клеточной недостаточности.

Наиболее частыми причинами обструкции желчных протоков, по данным различных авторов, являются: злокачественные опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны (65%) и желчекаменная болезнь (28%), остальная часть (7%) приходится на врожденные аномалии, неопухолевые заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, рубцовые стриктуры и ятрогенные повреждения желчных протоков.

В условиях обструкции желчных путей, холангита и печеночной недостаточности оперативное лечение является рискованным, сопровождается большим количеством осложнений (8-30%) и высокой летальностью (10-68%).

Желчеотведение при билиарной гипертензии опухолевого генеза показано: 1) как первый этап лечения больных резектабельным раком органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненным механической желтухой; 2) как паллиативный метод лечения при нерезектабельном раке органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Чрескожное дренирование и стентирование ЖП даёт возможность пациентам с МЖ, на ранних стадиях рака ПЖ, осуществить полноценную предоперационную подготовку. У неоперабельных больных способствует продлению жизни и улучшению её качества Цель. Оценить эффективность чрезкожных чрезпечён очных эндобилиарных вмешательств (ЧЧЭВ) в лечении МЖ опухолевого генеза.

Материалы и методы. Анализируется 200 больных с МЖ обусловленной опухолью головки поджелудочной железы. Всего выполнено 459 ЧЧЭВ; длительность МЖ составляла от 3 до 120 дней; уровень сывороточного билирубина от 30 до 720мкмоль/л.

При поступлении всем больным проводилась обязательная предоперационная подготовка, включающая: гепатопротекторы, кардиотропные препараты, витамины группы В, С, К, метаболиты, дезагреганты, антибиотики. По необходимости назначалось дополнительное корригирующее лечение. Длительность консервативной терапии зависела от глубины нарушений коагулограммы и выраженности полиорганной недостаточности, но не более 1-2 суток.

В выполнении лечебных мероприятий больным с механической желтухой, мы придерживаемся следующей этапности: исходно наружное дренирование, затем, при снижении уровня общего билирубина ниже 100 мкмоль/л но не менее 5 суток от наружного дренирования - наружно-внутреннее дренирование (НВД).

Исходно наружное дренирование (НД) произведено у 100% б-х.

Диагностическая антеградная холангиография выполнялось на 4-5-е сутки.

В дальнейшем билио-дуоденальный НВД установлен у всех 200 (100%) б-х. В последующем у 5% пациентов билио-дуоденальный НВД заменялся на билио-энтеральный НВД.

Внутреннее стентирование холедоха саморасширяющимся металлическим стентом выполнено у всех пациентов с эффективным билио-дуоденальным дренированием.

Результаты. ЧЧЭВ выполнено всем 200 больном.

Наружное дренирование желчных протоков выполняется первоначально в связи с тем, что: 1) малоинформативная холангиография в момент дренирования может привести к ятрогенному повреждению протоков при попытке реканализации; 2) травматизация опухоли в момент реканализации просвета на высоте холемии, может справоцировать развитие профузного кровотечения; 3) при установке наружно-внутреннего дренажа невозможно провести адекватную профилактику развития синдрома «быстрой декомпрессии»; 4) создание прямого сообщения между желчным деревом и просветом кишечника может привести к усугублению холангита.

После установки билио-дуоденального НВД у 20% пациентов развивается рефлюкс- холангит и панкреатит которые купируются консервативными мероприятиями, но у 5% рефлюкс-холангит носит труднокупируемый характер, в связи с чем билиодуоденальный НВД заменяется на билио-энтеральный НВД.

Осложнения отмечены у 14 (6,9%) больных: артериальная гемобилия - 1 больной, дислокации - 13 больных, из них: околопечёночные желчные затёки - 3 больных, желчный перитонит — 2 больной. Умерло — 2 (0,98%) больных.

По степени эффективности ЧЧЭВ на фоне лечения оказались: Высокой - 170 (85%); Средней - 24 (12%); Низкой - 6 (3%).

Выводы. ЧЧЭВ являются относительно безопасными и высокоэффективными методами лечения механической желтухи опухолевого генеза.

Аннотация:

Актуальность: Рак органов панкреатодуоденальной зоны приводит к опухолевой стриктуре ДПК и, в части случаев, сочетанного с ним опухолевым стенозом холедоха, что в свою очередь, при отсутствии лечения, приводит к голоданию, нарастанию ПКН и смерти. Послеоперационная летальность при оперативном лечении обтурационного синдрома обусловленного опухолевым стенозом ДПК - более 30%. Протезирование суженного опухолевым процессом сегмента ДПК и холедоха металлическими саморасширяющимися сетчатыми стентами - простой, быстрый и эффективный способ устранения препятствия без оперативного вмешательства.

Цель: Оценить ближайшие результаты внутри органного стентирования у больных с опухолевыми стриктурами ДПК и сочетанными с ним стенозами холедоха.

Материалы и методы: Выполнено 10 стентирований у 10 пациентов.

• 8 пациентов с опухолевым стенозом ДПК.

• 2 пациента с сочетанным опухолевым стенозом ДПК и дистальной части холедоха.

Стентирование выполняли с целью восстановления пассажа пищи и желчи и, в дальнейшем, подготовки больных к проведению специального лечения.

Стентирование предпочитали проводить под рентгенологическим и эндоскопическим контролем с использованием стентов «М.1.ТЕСН» (Корея).

Результаты: У больных со стенозом двенадцатиперстной кишки выполнено её стентирование непокрытым саморасширяющимся стентом. У больных с сочетанным опухолевым стенозом ДПК и дистальной части холедоха выполнено их последовательное стентирование непокрытыми дуоденальными и покрытыми билиарными саморасширяющимися стентами. Пассаж пищи и желчи восстановлен у всех больных.

Заключение: Внутриорганное стентирование является малотравматичным и эффективным методом восстановления проходимости желчных протоков и ДПК, что в свою очередь, даёт возможность приступить к специальному лечению больных с неоперабельными опухолями органов панкреатодуоденальной зоны осложнённых обтурационным синдромом.

Аннотация:

Актуальность: Системная химиотерапия рака поджелудочной железы (РПЖ) неэффективна. До 95% больных погибают в течение года после установки диагноза.

В течение 6-8 месяцев после панкреатодуоденальной резекции (ПДР) рецидив заболевания возникает: у 72% больных в области резекции и регионарных лимфатических узлов; у 62% выявляются MTS в печень; у 42% выявляются MTS на брюшине [Д.А. Гранов, 2006].

Выживаемость после комбинированного лечения XT + ПДР (Т2-4 N0-1 МО): 1-летняя - 50-80%; 2-летняя - 24-45%; 3-летняя - 10-13%; 5-летняя - 6-13% [Ю.И. Патютко, 2007].

Медиана выживаемости составляет 8-18 мес [Павловский А.В., 2008г].

Одним из путей повышения эффективности лечения РПЖ в клинике является внутриартериальная регионарная XT (РХТ). Повышение концентрации химиопрепарата и времени его воздействия на опухоль создаёт условия для преодоления лекарственной устойчивости раковых клеток.

Цель: Оценка эффективности регионарной внутриартериальной химиоинфузии в лечении рака поджелудочной железы.

Пациенты и методы: Анализируемый период 2001 - 2011 года. За данный период в отделение получили лечение 204 больных с неоперабельным РПЖ (Тг^М) МО-ЦНЕР)), у 199 больных заболевание осложнилось развитием механической желтухи (МЖ). У всех больных с синдромом МЖ на первом этапе выполнено чрескожное чреспечёночное наружное дренирование желчных протоков, на втором наружно-внутреннее дренирование желчных протоков (НВДЖП), при необходимости на третьем этапе выполнялось стентирование холедоха сетчатым стентом. У 49 из них, после купирования МЖ, выполнено 144 сеанса РХТ. Локализация опухоли была в головке поджелудочной железы.

У всех больных выявлена аденокарцинома ПЖ различной степени дифференцировки.

РХТ выполняли при наличии местнораспространённого РПЖ без отдаленных метастазов (МТС) или с МТС только в печень, т.е. 2В-4 стадию рака (T2^N 0-I МО-ЦНЕР))- РХТ не выполняли у больных с МЖ, лабораторными и клиническими признаками острого панкреатита, холангита, язвой желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК), асцитическим синдромом. У этой категории больных показания к XT ставили после ликвидации МЖ, купирования панкреатита, холангита и заживления язв.

На диагностическом этапе выявляли артерии, непосредственно кров о снабжающие новообразование, и оценивали возможность их селективной катетеризации с целью введения химиопрепаратов.

РХТ проводилась комбинацией трёх из следующих препаратов: (Гемзар - 1гр. или Доксорубицин - 100мг), Цисплатин - 100мг, 5-ФУ — 4 гр. Если основным источником кровоснабжения образования являлась гастродуоденальная артерия, то производилась катетеризация общей печеночной артерии или чревного ствола и химиоинфузия проводилась в течение 15-16 часов в сутки на протяжении 2 суток. Если основным источником кровоснабжения опухоли являлась нижняя панкреатодуоденальная артерия (НПДА), то производилась селективная катетеризация НПДА с болюсным введением химиопрепаратов. Затем катетер удаляли и назначали постельный режим на 18 часов.

Процедуру повторяли ежемесячно до появления признаков опухолевой прогрессии.

Эффективность проводимого лечения оценивали через 4 недели после курса РХТ.

Результаты: В процессе РХТ интенсивность болевого синдрома значительно уменьшилась и возобновлялась только при прогрессировании заболевания.

Во время проведения курсов РХТ тяжелых проявлений системной токсичности не наблюдали. Такие симптомы, как тошнота и рвота наблюдались у большинства больных во время введения цитостатиков и в течение 1-2 суток после лечения. У 8 больных после XT появились явления эрозивного гастрита и дуоденита, которые купировались в течение 3-5 суток. У 15 больных - лейкопения, которая купировалась в течение 10-12 суток. У этих больных проводилась симптоматическая терапия.

Группы больных: 1 - Группа, первичные больные с наличием отдалённых метастазов; 2 - Группа, первичные больные с местнораспространённой формой рака, без отдалённых метастазов; 3 - Группа, больные с местнораспространённой формой рака, без отдалённых метастазов, после панкреатодуоденальной резекции.

1. группа: всего - 29 больных,

а. 10 получали только РХТ, умерло - 10 (СПЖ - 7,5 мес);

б. 19 получали РХТ + СХТ, умерли 18 (в среднем - 9 мес), жив 1 в течение 6 мес.

2. группа: всего - 17 больных, умерло - 16 (СПЖ - 19,3 мес), жив 1 в течение 88 мес.

3. группа: Всего - 4 больных, 2 получали только РХТ, умерло - 2 (через - 7-8 мес); 2 получали РХТ+СХТ, умер 1 (через 11 мес), 1 жив на протяжении 10 мес.

Выводы: Полный комплекс симптоматического лечения позволяет улучшить качество жизни пациентов.

При местнораспространённой форме рака головки поджелудочной железы в стадии T_1-3 N_0-1 М₀ регионарная внутриартериальная химиотерапия является эффективным методом лечения и может рекомендоваться как основной метод лечения данных пациентов в случае отказа больного от оперативного лечения.

При местнораспространённой форме рака головки поджелудочной железы в стадии Т_1-3Y N_1Y М₀ после ПДР, с учётом деартериализации зоны потенциального местного рецидивирования целесообразно сочетание регионарной химиотерапии с системной химиотерапией.

При наличии отдалённых метастазов регионарная химиотерапия не позволяет достичь результатов отличных от системной химиотерапии.

Аннотация:

Актуальность: эмболизация маточных артерий (ЭМА) является одним из современных направлений оперативного лечения миомы матки, позволяющий сохранить данный орган. Этот метод может быть использован при любом размере и расположении узлов и может использоваться как самостоятельный метод лечения миомы, так и в качестве одного из этапов лечения. ЭМА в настоящее время широко используется как в гинекологической практике, так и в акушерской. В акушерской практике часто наблюдаются послеродовые кровотечения, требующие хирургических вмешательств, нередко заканчивающихся ампутацией матки.

Цель: продемонстрировать опыт эмболизации маточных артерий в акушерско-гинекологической практике в условиях ГБУЗ РКБ МЗ РСО-Алания.

Материалы и методы: исследуемый период с 2012 г. по 2021 г. Всего выполнено 115 вмешательств у 115 пациенток. Из них эмболизаций маточных артерий - 114, эмболизаций яичниковой артерии - 1. В качестве эмболизирующего материала использовались: гемостатическая губка, частицы ПВА 500-700мкм, микросферы 500-700мкм, металлические спирали.

ЭМА 53-м пациенткам выполнялась в следующих случаях: предоперационная ЭМА при миоме, как основной метод лечения миомы; при сочетании внематочной беременности с миомой матки; сочетании маточной беременности с миомой матки и аномальном маточном кровотечении; 62-м пациенткам - при эктопической (шеечной) беременности; патологии плаценты; несостоявшемся выкидыше на ранних сроках беременности; антенатальной гибели плода; профузном послеродовом кровотечении; фето-фетальном синдроме и ятрогенных повреждениях маточной артерии.

Результаты:

·       10-ти пациенткам после ЭМА выполнена органосохраняющая консервативная миомэктомия с минимальной кровопотерей;

·       27 пациенток - положительный результат в виде уменьшения размеров матки с сохранением детородной функции, купирование дизурических явлений, нормализация менструальной функции у больной с ХПН;

·       3-м пациенткам с шеечной беременностью выполнено удаление остатков плодного яйца с сохранением детородной функции, кровопотеря отсутствовала;

·       у 17 пациенток с патологией плаценты произошли самопроизвольные выкидыши без кровопотери;

·       у пациенток с антенатальной гибелью плода произошел самопроизвольный выкидыш без кровопотери;

·       у пациентки с фето-фетальным синдромом произошел самопроизвольный выкидыш без кровопотери;

·       у 10 пациенток с профузным послеродовым кровотечением был достигнут гемостаз;

·       пациентке с ятрогенным повреждением стенки матки была выполнена ампутация матки без значимой кровопотери;

·       двум пациенткам с ятрогенным повреждением маточной артерии была выполнена ЭМА без дополнительных вмешательств.

В послеоперационном периоде болевой синдром различной степени интенсивности наблюдался в 35 случаях, при этом выраженный болевой синдром, требовавший назначения наркотических анальгетиков, наблюдался у 12 больных, и купировался в течение первых суток. В 8 случаях наблюдалась гипертермия, в 9 - лейкоцитоз.

Выводы: ЭМА при миоме матки в предоперационном режиме позволяет выполнить органосохраняющие оперативные вмешательства, сохранить детородную функцию и минимизировать интраоперационные осложнения.

ЭМА может использоваться при различной патологии беременности, позволяет обеспечить сохранение детородной функции, избежать оперативного вмешательства и минимизировать кровопотерю.

Аннотация:

Актуальность: варикозное расширение вен семенного канатика - широко распространенное заболевание, обнаруживаемое у 8-35% мужчин; у 40-70% больных выявляются нарушения сперматогенеза; у 30-40% мужчин, обследуемых по поводу бесплодия, обнаруживают варикоцеле.

Цель: продемонстрировать опыт эмболизации тестикулярной вены в лечении варикоцеле в условиях ГБУЗ РКБ МЗ РСО-Алания.

Материалы и методы: всего в отделении рентгенохирургии было выполнено 243 эндоваскулярных вмешательства, направленных на диагностику и коррекцию варикозного расширения вен семенного канатика с различной степенью варикоцеле в возрасте от 16 до 42 лет. В 136 случаях имело место рецидивное варикоцеле после операции Иванисевича, 9 из них оперированы дважды, у 8 было двустороннее варикоцеле.

Всем больным проводилась ретроградная флеботестикулография с последующей селективной катетеризацией тестикулярной вены и её эмболизацией металлическими спиралями и введением склерозанта. Эффективность эндоваскулярного лечения оценивалась интраоперационно - путем контрольной ретроградной флеботестикулографии, затем клинически и по данным послеоперационного УЗИ.

Результаты: селективная катетеризация и последующая эмболизация тестикулярной вены была удачной у 235 больных. У 8 выявлено внутрипочечное впадение тестикулярной вены, в связи с чем эмболизация не была выполнена, пациенты были направлены на открытое оперативное лечение.

В дальнейшем 5 пациентов обратились с рецидивом заболевания, из них у 2-х при обследовании выявлено правостороннее варикоцеле, у 3-х рецидив заболевания слева. Всем этим пациентам было выполнено повторное эндоваскулярное вмешательство с положительным результатом.

Осложнения наблюдались у 67 больных:

·       повышения температуры тела до субфебрильных цифр - 16;

·       умеренно выраженные боли в подвздошной области, не потребовавшие назначения анальгетиков - 49;

·       миграция спирали - 2.

Выводы: рентгеноэндоваскулярная склероэмболизация тестикулярной вены является эффективным и относительно безопасным методом лечения варикоцеле.

Рак поджелудочной железы занимает 4-5е место среди причин смерти от онкологических заболеваний, причем на него приходится около 10% всех опухолей пищеварительного тракта. В России опухоли поджелудочной железы в структуре злокачественных новообразований занимают 8-9е место. Частота рака этого органа постоянно растет и достигла показателя 9 на 100 тысяч населения. Механическая желтуха - грозное осложнение, встречающееся у 60-80% пациентов. Результаты лечения рака поджелудочной железы остаются неудовлетворительными. При установлении диагноза 90% больных оказываются неоперабельными из-за местного распространения опухоли или метастазов в печень. До 95% пациентов погибают в течение года после установки диагноза. Системная химиотерапия малоэффективна: ответ на лечение наблюдается менее чем у 20% больных. Устойчивость аденокарциномы панкреас к химиотерапии обусловливается наличием в клетках опухоли высокой концентрации генов множественной лекарственной резистентности. Один из путей повышения эффективности химиотерапии в клинике - селективное введение препаратов в артерии, кровоснабжающие опухоль. При этом эффективность регионарной внутриартериальной химиоинфузии оценивается неоднозначно, что связано с гиповаскулярным характером протоковой аденокарциномы и неконцевым типом магистральных артерий, кровоснабжающих поджелудочную железу. Цель исследования - оценка эффективности регионарной внутриартериальной химиотерапии как метода лечения рака поджелудочной железы.

За период 2001 - сентябрь 2007 года в отделении получили лечение 45 больных с неоперабельным раком головки поджелудочной железы (T2–4N0–1M0–1(HEP)), осложненным механической желтухой. Из них 29 мужчин и 16 женщин от 44 до 85 лет. У 3пациентов после ликвидации билиарной гипертензии и купирования механической желтухи выполнено 98 сеансов регионарной внутриартериальной химиотерапии. При первом обращении основными жалобами была умеренная или выраженная боль в эпигастрии с или без иррадиации в подреберье и спину. У 35 больных выявлена стойкая билиарная гипертензия с механической желтухой средней или тяжелой степени тяжести, у 5 из них - клинические и лабораторные признаки холангита. Всем выполнено чрескожное чреспеченочное наружно - внутреннее дренирование желчных протоков.

Во всех случаях диагноз был подтвержден морфологически. Для этого использовали интраоперационную и эндоскопическую, а также чрескожную тонкоигольную аспирационную биопсию новообразования под ультразвуковым контролем, браш-биопсию из зоны сужения холедоха через ранее установленный чрескожный желчный дренаж. У всех больных выявлена аденокарцинома поджелудочной железы различной степени дифференцировки. С целью уточнения распространенности процесса использовали УЗИ, КТ, ЭФГДС, колонои лапароскопию, целиакографию, прямую портографию. У всех пациентов определяли уровень онкомаркеров СА1929 и СЕА. Показанием к регионарной химиотерапии считали наличие радикально неудалимой местнораспространенной аденокарциномы поджелудочной железы без отдаленных метастазов или с метастазами только в печень, то есть 3-4ю стадию рака (T2–4 N0–1 M0–1(HEP)). Регионарную химиотерапию не проводили больным с механической желтухой, лабораторными и клиническими признаками острого панкреатита, холангита, язвой желудка или двенадцатиперстной кишки. На диагностическом этапе эндоваскулярного вмешательства выполняли диагностическую верхнюю мезентерикои целиакографию, которые позволяли определить степень вовлечения магистральных сосудов панкреас в опухоль, выявить артерии, непосредственно кровоснабжающие новообразование, и оценить возможность их селективной катетеризации с целью введения химиопрепаратов. Химиотерапию проводили препаратами: гемзар - 1 г, цисплатин - 100 мг, 5ФУ - 4 г. Если основным источником кровоснабжения образования была гастродуоденальная артерия, производили катетеризацию общей печеночной артерии или чревного ствола, химиоинфузию проводили в течение 15-16 часов в сутки на протяжении дней. При основном источнике кровоснабжения опухоли - нижней панкреато - дуоденальной артерии производили ее селективную катетеризацию с болюсным введением химиопрепаратов. Затем катетер удаляли и назначали постельный режим на 18 часов. Процедуру повторяли ежемесячно до появления признаков опухолевой прогрессии. Эффективность проводимого лечения оценивали через 4 недели после курса регионарной химиотерапии.

Результаты

У всех больных с билиарной гипертензией чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков выполнено успешно. В результате эндобилиарных вмешательств билиарная гипертензия была ликвидирована, купированы механическая желтуха и холангит, уровень билирубина снизился до 30 мкмоль/л и менее, налажен внутренний пассаж желчи. В процессе выполнения сеансов регионарной химиотерапии интенсивность болевого синдрома значительно уменьшилась и возобновлялась только при прогрессировании заболевания. Во время проведения курсов регионарной химиотерапии тяжелых проявлений системной токсичности не было. Такие симптомы, как тошнота и рвота, наблюдались у большинства больных во время введения цитостатиков и в течение 1-дней после лечения. Специальных мероприятий не требовалось. У пациентов после химиоинфузии в чревный ствол появились явления эрозивного гастрита и дуоденита, которые на фоне проводимой противоязвенной терапии были купированы в течение 3-5 дней. Для более объективного анализа больных разделили на 3 группы. В 1ю вошли пациенты, которым проводили адекватное симптоматическое лечение + чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков, во 2ю -больные, которым выполнено не более 1-курсов регионарной химиотерапии, и в 3ю - пациенты с программным назначением 3 и более курсов регионарной химиотерапии с интервалом между ними от 4 до 6 недель. 1я группа - 13 пациентов, умерли 7 больных в период от до 5 месяцев от начала лечения (в среднем - 3,3 месяца), живы 6 пациентов на протяжении от до 3 месяцев. 2я группа -19 больных, умерли все в период от 4 до 1месяцев от начала лечения (в среднем - 7 месяцев).

3я группа - 13 пациентов, умерли 9 больных в период от 11 до 24 месяцев от начала лечения (в среднем - 17,7 месяца), живы 4 пациента на протяжении 5, 12, 23 и 47 месяцев от начала лечения, год пережили 11 больных, года -3 пациента, 3 года - один.

Обсуждение

Применение регионарной химиотерапии при местнораспространенном раке с или без метастазов в печень позволяет добиться увеличения выживаемости и улучшения качества жизни у этой категории больных. В 1й группе адекватная симптоматическая терапия в сочетании с чрескожным наружновнутренним дренированием желчных протоков улучшила качество жизни пациентов, но не увеличила ее продолжительность (в пределах 2-5 месяцев). Никто из больных не пережил года. Во 2й группе прогрессирование основного заболевания стало причиной прекращения лечения у 11 пациентов, уменьшение болевого синдрома и улучшение самочувствия, после первых 1-курсов регионарной химиоинфузии было поводом у остальных 8 больных для отказа от дальнейшего лечения. Продолжительность жизни - в пределах 4-1месяцев. 1месяцев жил один пациент, которому через 7 месяцев после единственного курса регионарной химиотерапии была выполнена панкреатодуоденальная резекция, через месяца после которой у него выявлено прогрессирование заболевания.

Наилучшие результаты получены в 3й группе с программным применением 3 и более курсов регионарной химиотерапии. Продолжительность жизни среди умерших колебалась от 11 до 24 месяцев. За живыми наблюдение продолжалось от 5 до 47 месяцев. При этом год пережили все 11 пациентов, года - 3 больных, 3 года - один. Улучшение состояния пациентов с радикально неудалимым раком поджелудочной железы на фоне проводимой терапии и отсутствие выраженных токсических осложнений делают возможным эффективное применение внутриартериальной химиоинфузии в качестве адъювантной химиотерапии.

Выводы

• Рентгенохирургические методы лечениянеоперабельного рака поджелудочной железыэффективны.

• Полный комплекс симптоматического лечения в сочетании с чрескожным чреспеченочным наружновнутренним дренированием желчных протоков позволяет улучшить качество жизни пациентов. Средняя продолжительность жизни при этом остается в пределах 4 месяцев.

• Единичные курсы регионарной химиотерапии значительно улучшают состояние больных, но не дают возможности достичь увеличения средней продолжительности жизни более7 месяцев.

• Программное выполнение большого количества курсов регионарной химиотерапиипозволяет достичь средней продолжительности жизни до 17,7 месяца с сохранением относительно удовлетворительного общего состояния пациентов.

Вопрос: Кто выстраивает программу химиотерапии?

Ответ: Мы используем программу регионарной химиотерапии, рекомендуемой РНЦРиХТ С.Пб.

Вопрос: Каковы принципы химиотерапии? Ответ: Во время регионального внутриартериального введения химиопрепарата значительно увеличивается его концентрация в ткани опухоли в течение всего времени воздействия, за счет чего создаются дополнительные условия для преодоления устойчивости опухолевых клеток рака поджелудочной железы. Вопрос: Насколько селективно производится катетеризация соответствующих сосудов для введения химиопрепаратов? Ответ: В зависимости от распространенности опухолевого процесса и регионарных метастазов производим катетеризацию чревного ствола или общей печеночной артерии. Более суперселективную катетеризацию для проведения инфузии считаем нецелесообразной, поскольку из зоны орошения выпадают участки возможного регионарного метастазирования. Вопрос: В связи с чем возникают осложнения со стороны желудочнокишечного тракта? Ответ: Основная причина - нецелевая перфузия химиопрепарата в артериальные ветви, кровоснабжающие желудок и ДПК. Учитывая анатомические особенности этой зоны, выключить полностью нецелевую перфузию не представляется возможным. Наш опыт показывает, что такие осложнения встречаются редко и протекают относительно легко. Вопрос: Каковы дозы препаратов и кратность введения?

Ответ: Используем гемзар - 1 г, цисплатин -100 мг, 5фторурацил - 4 г. Курсы регионарной химиотерапии повторяем 4 раза через каждые

4 недели, далее - в зависимости от результатов лечения.

Вопрос: В чем выражалось ухудшение состояния пациентов во 2й группе?

Ответ: Появлением признаков внепеченочного распространения отдаленных метастазов.

Вопрос: Каковы принципы разделения групп пациентов?

Ответ: Больных делили на группы в зависимости от объема оказанной помощи.

Вопрос: Отличались ли результаты у пациентов только с регионарными метастазами от

итогов лечения больных с отдаленными метастазами в печень?

Ответ: Изучалась эффективность регионарной химиотерапии у тех, для кого оперативное лечение не было радикальным. В связи с этим, а также из-за немногочисленности пациентов отдельно эти группы не изучались. Можно отметить, что у больного, пережившего на сегодня 3 года, имеется метастаз в печени.

Вопрос: Проводилась ли неоадЪювантная химиотерапия у радикально операбельных пациентов?

Ответ: Да, однократно.

Вопрос: Какие еще доступы использовались для введения химиопрепаратов?

Ответ: У всех больных применяли трансфеморальный доступ как достаточно удобный и относительно более безопасный. Необходимости в использовании других доступов не возникло. Вопрос: Почему не применяли химиоэмболизацию?

Ответ: На начальном этапе воздерживались от ее использования в гастродуоденальной артерии из-за угрозы развития панкреатита. Далее обратили внимание на полученные результаты регионарной инфузии, в связи с чем было решено продолжить данную методику.

Вопрос: Зарегистрировали ее? Ответ: В РНЦРиХТ защищена докторская диссертация и изданы методические пособия. Вопрос: Как подошли к формированию схемы регионарной химотерапии в РНЦРиХТ в С.Пб.?

Ответ: Она формировалась химиотерапевтами совместно со специалистами интервенционной радиологии.

Заключительное слово председателя: Представленный материал из-за небольшого числа больных не имеет статистической достоверности, однако показывает наметившуюся тенденцию увеличения продолжительности жизни у представленных пациентов, соизмеримую с больными, перенесшими панкреатодуоденальную резекцию и системную химиотерапию. Видимо, необходимо продолжить исследования в данном направлении для уточнения эффективности и выработки более четких показаний к данному методу лечения. ■

В 1993 году на базе отделения лучевой диагностики РКБ Владикавказа был организован кабинет ангиографии, где выполнялась ангиографическая диагностика заболеваний аорты, сосудов конечностей. В 1998 году началось активное освоение и внедрение лечебных рентгенохирургических вмешательств при лечении болезней гепатопанкреатодуоденальной зоны, почек, органов малого таза.

В июне 2000 года на основании приказа МЗ РФ №198 от 22.06.98 г. на базе кабинета ангиографии отделения лучевой диагностики было создано отделение рентгенохирургии. Тогдаже в его составе было выделено 5 коек для больных, нуждающихся преимущественно в рентгенохирургических лечебных вмешательствах. В 2005 году по инициативе сотрудников отделения и распоряжению МЗ РСО-А и администрации РКБ МЗ РСО-А в составе отделения рентгенохирургии было развернуто 20 коек общехирургического профиля.

На сегодняшний день в отделении получают лечение больные с онкопатологией поджелудочной железы, печени, органов малого таза, с механической желтухой различного генеза, циррозом печени, осложненным резистентным асцитом и/или кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. Все вмешательства выполняют на рентгенохирургическом комплексе «УРС-Абрис» и ультразвуковом приборе SDL-310 фирмы «SHIMADZU». Одно из основных направлений работы отделения - лечение больных с циррозом печени, осложненным портальной гипертензией и кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. При этом все проводимые вмешательства направлены на профилактику кровотечений и их рецидивов. Применяется такая тактика ведения данной группы больных. На первом этапе после обследования, включающего общеклинические анализы, УЗИ внутренних органов с исследованием портальной системы, фиброгастроскопии, больному выполняют целиакографию, во время которой, как правило, выявляются косвенные признаки портальной гипертензии. Затем производят катетеризацию селезеночной артерии с ее стволовой эмболизацией. На втором этапе производят катетеризацию чревного ствола для проведения пролонгированной инфузии лекарственных препаратов (гепатопротекторы, антибиотики, антиоксиданты, антиагреганты) с целью купирования печеночно-клеточной недостаточности и профилактики возможных осложнений. Инфузию проводят в течение 5-7 дней.

На третьем этапе после окончания инфузии больному делают контрольную эзофагогастродуоденоскопию (ЭФГДС), по результатам которой оценивают состояние вен пищевода и желудка. В случае положительного результата катетер удаляют. Если же риск кровотечения сохраняется, проводят реэмболизацию селезеночной, левой желудочной и гастродуоденальной артерий. После окончания этой процедуры катетер вынимают. Больному назначают постельный режим на 18 часов. В дальнейшем пациент продолжает получать консервативную терапию. На четвертом этапе - через 10-14 дней - проводят повторное эндоскопическое исследование для уточнения дальнейшей тактики лечения. По данной схеме за 2006 год были пролечены 22 пациента с положительным эффектом. Период наблюдения-отЗ до 15 месяцев. Рецидивов кровотечения не наблюдалось.

Клинические наблюдения

Больная К., 21 год, переведена в отделение рентгенохирургии из гастроэнтерологии с диагнозом: цирроз печени вирусной этиологии, сформированная В-стадия. Синдром портальной гипертензии. Варикозно-расширенные вены пищевода и желудка 3 ст. Спленомегалия. Асцит. Синдром вторичного гиперспленизма. Высокая степень риска кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. Child-Puge A. ЭФГДС № 1 (до лечения). Флебэктазия грудного, абдоминального отделов пищевода и проксимального отдела желудка 3 ст. В абдоминальном отделе над венами линейные афты по 0,6-0,7см - риск кровотечения высокий. Антральный отдел желудка и двенадцатиперстной кишки - смешанная (афтозно-папулезная) гастродуоденопатия на фоне портальной гипертензии.

Произведена стволовая эмболизация селезеночной артерии, катетер оставлен в чревном стволе для инфузии.

ЭФГДС № 2 (через 7 дней). Незначительная положительная динамика, сохраняется 3 ст. флебэктазии в нижнегрудном отделе. Риска кровотечения нет.

Произведена стволовая эмболизация гастродуоденальной артерии, катетер удален. Пациентка выписана под наблюдение и лечение у гастроэнтеролога по месту жительства. ЭФГДС № 3 (через месяц). Флебэктазия 1 ст. нижней трети грудного и абдоминального отделов пищевода. Риска кровотечения нет. Асцит купирован.

Больной Ц., 45 лет, госпитализирован в отделение рентгенохирургии в плановом порядке с диагнозом: цирроз печени смешанной этиологии, сформированная В-стадия. Синдром портальной гипертензии. Варикозно-расширенные вены пищевода и желудка 3-4 ст. Высокий риск кровотечения. Child-Puge В.

ЭФГДС № 1 (до лечения). Флебэктазия 3-4 ст. пищевода и проксимального отдела желудка. Пептический эзофагит. Высокий риск кровотечения.

Произведена стволовая эмболизация селезеночной артерии, катетер оставлен в чревном стволе для инфузии.

ЭФГДС № 2 (через 7 дней). Положительная динамика. Варикозно-расширенные вены пищевода и желудка 1 ст., без риска кровотечения. На контрольной целиакографии была выявлена крупная коллатераль из проксимального отдела селезеночной артерии к ее дистальной части в области ворот селезенки. Учитывая высокую вероятность восстановления магистрального кровотока в бассейне селезеночной артерии, проведена ее реэмболизация, катетер удален. Пациент выписан под наблюдение и лечение у гастроэнтеролога по месту жительства. ЭФГДС № 3 (через месяц). Флебэктазия 1 ст. абдоминального отдела пищевода. Риска кровотечения нет.

Заключение

Рентгеноэндоваскулярные вмешательства -эффективный метод профилактики кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени. Вопрос: За счет чего происходит снижение портального давления?

Ответ: За счетуменьшения притока крови в портальную систему из артерий спленхнического бассейна.

Вопрос: Что имелось в виду под косвенными признаками портальной гипертензии на целиакографии?

Ответ: Расширение, извитость селезеночной и левой желудочной артерий с высокой линейной скоростью кровотока в них при одновременном относительном сужении печеночных артерий. Вопрос: Выполнена ли больному на этапе обследования спленопортография? Ответ: Нет. Направление и скорость кровотока в различных отделах портальных сосудов оценивали по данным допплерографии. Вопрос: Проводилось ли прямое измерение уровня портального давления? Ответ: Нет, поскольку это инвазивная процедура с высокой степенью риска осложнений у этой категории больных. Уровень портального давления - недостаточно достоверный прогностический критерий риска кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, а также маркер эффективности лечения по сравнению с менее опасной и более информативной ЭФГДС.

Вопрос: Какие эмболизирующие материалы использовались?

Ответ: Для стволовой эмболизации применяли металлические спирали Gianturco, для периферической - фрагменты гемостатической губки. Вопрос: Наблюдались ли осложнения после периферической эмболизации левой желудочной и гастродуоденальной артерий? Ответ: При эндоскопии выявлены ограниченные некрозы слизистой без признаков кровотечения, которые заживали в течение 7-10 дней на фоне проводимой противоязвенной терапии.

Аннотация:

За 2001-2006 гг. в отделении получили лечение 38 больных с неоперабельным раком поджелудочной железы (Т2-4 N0-1 М0-1 (HEP)). 28 больным с механической желтухой предварительно выполнено чрескожное чреспеченочное наружно-внутреннее дренирование желчных протоков. Пациентам с основным источником кровоснабжения опухоли из гастродуоденальной артерии производилась катетеризация чревного ствола с введением химиопрепаратов в течение 2 сут. Если основным источником кровоснабжения являлась нижняя панкреатодуоденальная артерия, то выполняли её селективную катетеризацию с болюсным введением химиопрепаратов. Химиотерапия проводилась следующими препаратами: гемзар — 1 г, цисплатин — 100мг, 5-фторурацил — 4г. В результате чрескожных эндобилиарных вмешательств у всех больных с механической желтухой уровень билирубина нормализовался. В результате регионарной химиотерапии интенсивность болевого синдрома значительно уменьшилась и возобновлялась только при прогрессировании заболевания. Наилучшие результаты лечения получены в группе больных с программным применением курсов регионарной химиотерапии, что позволило увеличить продолжительность жизни до 1 9 мес. и более. Трансфеморальная селективная катетеризация артерий поджелудочной железы является относительно простой, малотравматичной и безопасной операцией. Программная регионарная внутриартериальная химиоинфузия у больных с неоперабельным раком поджелудочной железы позволяет эффективно увеличить продолжительность и качество жизни. 

Список литературы

1.     Путов Н.В., Артемьева Н.Н., Коханенко Н.Ю. Ракподжелудочной железы. Санкт-Петербург: «Питер». 2005; 15.

2.     Гранов Д.А., Павловский А.В., Таразов П.Г. Новые возможности регионарной химиотерапии рака поджелудочной железы. Материалы конференции. X Российский онкологический конгресс. М. 2006; 29-31.

3.     Гранов Д.А., Павловский А.В., Таразов П.Г. Масляная артериальная химиоэмболизация: новый способ терапии рака поджелудочной железы. Вопросы онкологии. Санкт-Петербург. 2003; (49) 5: 579-583.

4.     Павловский А.В. Обоснование селективной артериальной рентгеноконтрастной масляной химиоэмболизации в лечении рака поджелудочной железы. Автореф. дис. дра мед. наук. Санкт-Петербург. 2006; 16.

5.     Долгушин Б.И., Авалиани М.В., Буйденок Ю.В. и др. Эндобилиарная интервенционная радиология. М. Медицинское информационное агентство. 2004; 113.

6.     Гранов A.M., Полысалов В.Н.,Таразов П.Г., Гранов Д.А., Карелин М.И. Интервенционная радиология в онкологической клинике: обзор научных исследований в ЦНИРРИ. Вопросы онкологии. Санкт-Петербург. 2003; (49) 5: 537-539.

7.     Гарин A.M. Рак поджелудочной железы: состояние, проблемы. Материалы конференции. X Российский онкологический конгресс. М. 2006; 35-37.

Актуальность. Рак поджелудочной железы (РПЖ) занимает 4-5-е место среди причин смерти от онкологических заболеваний, причем на него приходится около 10% всех опухолей пищеварительного тракта. В структуре злокачественных новообразований в России РПЖ стоит на 8-9-м месте, частота его постоянно растет и достигла показателя 9 больных на 100 тысяч населения. До 95% пациентов погибают в течение года после установки диагноза.

Радикальная резекция (R0) возможна только при стадии опухолевого процесса -T1-2N0M0. Но при обращении к врачу до 90% больных с РПЖ оказываются с более поздними стадиями. Общая выживаемость после хирургического лечения: год - 10-40%, 5 лет - 0-5%.

Тяжесть состояния пациентов с механической желтухой (МЖ) в основном обусловлена длительностью билиарной гипертензии и глубиной функциональных нарушений в печени. Частота осложнений после хирургических вмешательств при МЖ составляет 8-30%. Послеоперационная летальность при МЖ колеблется от 5,5% до 68%. Билиарная декомпрессия позволяет стабилизировать состояние больного и создает условия для проведения специального лечения. Причины неудовлетворительных отдаленных результатов хирургического вмешательства -опухолевая инвазия за пределы поджелудочной железы (ПЖ), которая встречается уже при Т1 стадии первичной опухоли, способность к распространению с самых ранних стадий заболевания, каскадное метастазирование. Системная химиотерапия (ХТ) малоэффективна - ответ на лечение наблюдается менее чем у 20% пациентов, после него год проживают 14-30% больных. Устойчивость аденокарциномы панкреас к химиотерапии обусловливается наличием в клетках опухоли высокой концентрации белка множественной лекарственной резистентности.

Выживаемость после комбинированного лечения ХТ + панкреатодуоденальная резекция (ПДР) (T2-4N01M0): год - 50-65%, 2 года - 24-34%, 3 года - 16-17%, 5 лет - 6-13%. В течение 6-8 месяцев после ПДР рецидив заболевания возникает у 72% пациентов в области резекции и в регионарных лимфатических узлах, у 62% выявляются метастазы в печень. Медиана выживаемости - 8-18 месяцев. Учитывая неудовлетворительные результаты лечения РПЖ, основной критерий успешного лечения - однолетняя выживаемость. Один из путей повышения эффективности лечения РПЖ в клинике - внутриартериальная регионарная ХТ (РХТ). Повышение концентрации химиопрепарата и времени его воздействия на опухоль создает условия для преодоления лекарственной устойчивости раковых клеток.

Цель. Изучение эффективности чрескожных эндобилиарных вмешательств в лечении МЖ опухолевого генеза и оценка эффективности регионарной внутриартериальной химиотерапии влечении РПЖ.

Анализируемый период - 2001-2008 гг. За это время в отделении были пролечены 98 пациентов с неоперабельным РПЖ -T2-4N1M0-1(HEP), у 87 больных заболевание осложнилось развитием МЖ.

Эндобилиарные вмешательства у пациентов с синдромом МЖ условно разделены  на три этапа.

На 1-м у 100% больных  выполненочрескож ное чреспеченочное наружное дренирование желчных протоков.

На 2-м при снижении уровня билирубина ниже  100 мкмоль/л,  но не ранее чем через 5-7 дней 100% пациентов проведено наружно-внутреннее билиодуоденальное  дренирование  желчных   протоков

(НВБДД). При этом у 20% больных наблюдались признаки рефлюксхолангита, у 5-7% пациентов он носил     трудноконтролируемый     характер. Больным с таким заболеванием  выполняли НВБДД, позволявшее купировать его практически у всех пациентов.

На 3-м этапе только больным с НВБДД выполняли стентирование холедоха сетчатым саморасширяющимся стентом. Из них 38 пациентам    после    купирования    МЖ   проведено 120  сеансов  РХТ.   Локализация  опухоли   в головке была у 85 больных, в теле и хвосте – у 13 пациентов.

У всех больных выявлена аденокарцинома ПЖ различной степени дифференцировки. РХТ    проводили    пациентам    при    наличии местнораспространенного РПЖ без отдаленных  метастазов  (МТС)   или  с  МТС только в печень, то есть при 2В4 стадии рака - T2-4N0-1M0-1(HEP).

РХТ не выполняли больным с МЖ, лабораторными и клиническими признаками острого панкреатита, холангита,  язвой желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК), асцитическим синдромом. ХТ этой категории пациентов назначали после ликвидации МЖ, купирования панкреатита, холангита и заживления язв.

На диагностическом этапе выявляли артерии, непосредственно кровоснабжавшие новообразование,   и   оценивали   возможность   их селективной катетеризации с целью введения химиопрепаратов.

РХТ выполняли комбинацией препаратов: гемзар - 1 г, цисплатин - 100 мг, 5-ФУ - 4 г. Если основным источником кровоснабжения образования была гастродуоденальная артерия, проводили катетеризацию общей печеночной артерии или чревного ствола и затем назначали химиоинфузию по 15-16 часов в день на

протяжении 2 суток. Если источником определяли    нижнюю    панкреатодуоденальную артерию (НПДА), выполняли ее селективную катетеризацию с болюсным введением химиопрепаратов. Затем катетер удаляли и назначали постельный режим на 18 часов. Процедуру повторяли ежемесячно до появления признаков опухолевой прогрессии. Эффективность проводимого лечения оценивали через 4 недели после курса РХТ. Результаты. В процессе РХТ интенсивность болевого синдрома значительно уменьшилась и возобновлялась только при прогрессировании заболевания.

Во время проведения курсов РХТ тяжелых проявлений системной токсичности не наблюдалось. Такие симптомы, как тошнота и рвота, выявлены у большинства пациентов во время введения цитостатиков и в течение 1-2 дней после лечения. У 3 больных после ХТ появились эрозивный гастрит и дуоденит, успешно вылеченные за 3-5 суток. У 4 пациентов - лейкопения, которую купировали в течение 10-12 суток. Этим больным была назначена симптоматическая терапия.

В 1-ю группу вошли 60 пациентов с адекватным симптоматическим лечением, включая консервативную терапию, а при показаниях -неинвазивные вмешательства в желчном пузыре, гастроэнтероанастомоз или стентирование опухолевого стеноза ДПК. Из них умерли 58 больных в период от 2 до 7 месяцев от начала лечения (в среднем - 3,3 месяца), 2 пациентов были живы на протяжении от 4 до 6 месяцев.

Во 2-й группе были 24 больных, которым проведено не более 1 -2 курсов РХТ. Из них умерли 23 пациента (в среднем - 6,9 месяца), жив один больной на протяжении 13 месяцев. 3-ю группу составили 14 пациентов с программным выполнением 3 и более курсов РХТ. Из  них умерли   11   больных (в среднем  -19,5 месяца), 3 пациентов живы на протяжении 14, 15 и 65 месяцев от начала лечения. Год пережили 13 больных, 2 года - 3 пациентов, 3 года - 2 больных, 5 лет - один пациент. Общая выживаемость - 22 месяца.

Выводы. Полный комплекс симптоматического  лечения   позволяет  улучшить   качество жизни  пациентов,  средняя  продолжительность жизни (СПЖ) при этом остается в пределах 4 месяцев.

Чрескожные эндобилиарные вмешательства - относительно безопасные и высокоэффективные методы лечения МЖ опухолевой этиологии. Программное выполнение большого количества курсов РХТ позволяет увеличить показатели СПЖ до 19,5 месяца, общей выживаемости - около 22 месяцев с сохранением относительно удовлетворительного общего состояния больных. Целесообразно продолжить поиск наиболее эффективной тактики лечения больных с 2В3 стадией рака ПЖ.

Вопрос: Какие стадии РПЖ служат показанием к РХТ?

Ответ: Учитывая низкую годовую и общую выживаемость пациентов с РПЖ при T3 и N1  стадиях,  можно предположить,  что при дальнейшем изучении показанием к проведению    РХТ    будет    2В4    или    T1-3N1M0 - T1-4N1M1(НЕР) стадии заболевания.

Вопрос: С чем связано снижение болевого синдрома после проведенной РХТ?

Ответ: Оно наступает уже после ее первого курса. Видимо, это связано с двумя основными причинами - полное подавление экзокринной функции в ПЖ и уменьшение перифокального воспаления.

Вопрос: Почему декомпрессия желчных протоков начинается до этапа наружного дренирования?

Ответ: В этот момент практически невозможно   выполнить   полноценную   антеградную

холангиографию   с   четкой   визуализацией проксимального контура опухолевой стриктуры,   что   вынуждает   проводить  быструю (за минуты) эвакуацию желчи из билиарного тракта либо выполнять грубые, неприцельные манипуляции в зоне обструкции. Отсутствие тонуса в желчных протоках сразу после их дренирования  создает условия  для  развития тяжелых рефлюксхолангитов с возможным в дальнейшем развитием билиарных панкреатитов. Высокая вероятность этих технических проблем и патологических процессов у больных с МЖ служит основанием  к  использованию выбранной тактики как более безопасного и контролируемого метода ведения таких пациентов.

Вопрос: Как часто при выполнении наружновнутреннего дренирования желчных протоков

развивался панкреатит?

Ответ:  В последнее время он встречается крайне редко. Скорее всего это связано с тем, что наружно-внутреннее дренирование выполняют относительно стабилизированным больным.  Да и  перед данной  процедурой проводят внутривенную инфузию - 250 мг 5-фторурацила.

Вопрос: Какая тактика   наиболее целесообразна при лечении пациентов с ранней стадией РПЖ?

Ответ: По данным литературы после панкреатодуоденальной резекции (ПДР) выживаемость больных более 2 лет в основном наблюдается при стадии T1-2N0M0. В настоящее время это достаточное основание для рекомендаций проведения таким пациентам хирургического лечения.

Вопрос: Как подтверждается наличие метастазов в увеличенных регионарных лимфатических узлах?

Ответ: Их можно считать метастатическими при наличии верифицированной первичной опухоли в ПЖ. При технических возможностях проводится биопсия лимфатических узлов. По данным литературы предполагаемая предоперационная стадия T1-3N0 после ПДР в 40-70% случаев оказывается T1-3N1. Вопрос: Каковы показания к стентированию желчных протоков?

Ответ: К ним относятся адекватное функционирование чрескожного чреспеченочного НВБДД, положительный ответ на проводимое лечение и настоятельное требование больного избавиться от чрескожного дренажа.

Вопрос: Какие стенты используются для стентирования желчных протоков?

Аннотация:

Цель. Определение эффективности эндоваскулярных вмешательств в лечении ГДК при заболеваниях панкреатодуоденальной зоны у тяжелой группы больных.

Материалы и методы. В 2004-2008 гг. 10 больным с ГДК (из них 6 женщин и 4 мужчин от 43 до 85 лет) выполнено 10 эндоваскулярных вмешательств. Все пациенты были исходно в тяжелом состоянии. В 2 случаях источником кровотечения была язва двенадцатиперстной кишки, в 2 наблюдениях - панкреонекроз в фазе гнойного расплавления парапанкреатического инфильтрата. В одном случае кровотечение возникло в послеоперационном периоде после операции, выполненной по поводу холедохолитиаза, в 3 наблюдениях- из раковой опухоли большого дуоденального сосочка. В 3 случаях источником кровотечения была распадающаяся раковая опухоль головки поджелудочной железы, в одном наблюдении - рак желчного пузыря, прорастающий в двенадцатиперстную кишку, в одном случае - варикозно-расширенные вены желудка при левосторонней портальной гипертензии, развившейся после перенесенного ранее панкреонекроза.

Результаты. Было выполнено 10 эмболизаций гастродуоденальной артерии (ГДА), в 2 случаях - в сочетании с эмболизацией общей печеночной артерии, в одном - с эмболизацией нижней панкреатодуоденальной артерии (ПКДА). В одном наблюдении выполнена изолированная инфузия гемостатиков в ГДА, в одном случае - эмболизация нижней ПКДА, в одном наблюдении - стволовая эмболизация селезеночной артерии. Гемостаз достигнут у всех больных. Рецидивов кровотечений за весь период наблюдения не отмечено.

Выводы. Артериальная эмболизация - эффективный метод лечения кровотечений при заболеваниях панкреатодуоденальной зоны, позволяющий достичь стойкого гемостаза. 

Список литературы

1.     Агаев Б.А., Алиев В.М., Гараев Г.Ш. и др. Острые гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии. Методические рекомендации. Баку. 1997;

2.     Вербицкий В.Г., Багненко С.Ф., Курыгин А.А.Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии. Патогенез, диагностика, лечение.

3.     Санкт-Петербург: Политехника. 2004; 242.

4.     Борисов А.Е., Земляной В.П., Акимов В.П., Рыбкин А.К. Анализ хирургического лечения перфоративных и кровоточащих язв в Санкт-Петербурге за 20 лет. Материалы Всероссийской   конференции  хирургов, посвященной 75-летию проф. Б.С. Брискина. М. 2003; 10-13.

5.     Филин В.И., Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология.  Справочник для врачей. Санкт-Петербург: Питер. 1994; 196.

6.     Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов СВ. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. М:. Бином-Пресс. 2004; 83.

7.     Хаджибаев A.M.,  Маликов A.M.,  Холматов P.M. и др. Роль эндоскопии в диагностике    и    лечении    гастродуоденальных кровотечений. Хирургия.  2005;  4:  24-27.         11.

8.     Казымов И.Л. Лечение язвенных гастродуоденальных   кровотечений.    Хирургия.2007; 4: 22-27.

9.     Гостищев В.К., Евсеев М.А. Рецидив острых гастродуоденальных кровотечений. Хирургия. 2003; 7: 42-43.

10.   Станулис А.И., Кузеев Р.Е., Гольдберг А.П. Хирургическая тактика и оперативное лечение при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. М.: Информедиа Паблишерз. 2005; 140.

11.   Ермолов А.С., Пахомова Г.В., Утешев Н.С. и др. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии как проблема современной хирургии. Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний. Т. 1. М. - Омск. 2000; 164-172.

12.   Ханевич М.Д., Хрупкий В.И., Жерлов Г.К. и др. Кровотечения из хронических гастродуоденальных язв у больных с внутрипеченочной портальной гипертензией. Новосибирск: Наука. 2003; 198.